La prostatitis crónica es una inflamación crónica de la próstata (en lo sucesivo puede aparecer la abreviatura próstata), y la etiología del proceso inflamatorio puede diferir en diferentes pacientes. Por eso la clasificación de la prostatitis se revisa y actualiza constantemente.
Según la clasificación (NIH), la prostatitis crónica incluye el segundo tipo, o prostatitis bacteriana crónica (ERC), el tercer tipo (prostatitis crónica no bacteriana, CNP), el cuarto tipo, prostatitis inflamatoria asintomática.
La clasificación de prostatitis del NIH (1999) sugiere dividir la prostatitis en los siguientes grupos y tipos:
- Tipo I – prostatitis bacteriana aguda
- Tipo II: prostatitis bacteriana crónica
- Tipo III – síndrome de dolor pélvico crónico (CPPS):
- III A – síndrome inflamatorio de dolor pélvico crónico (leucocitos en la tercera porción de orina, líquido seminal)
- III B – síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio (ausencia de leucocitos en orina, líquido seminal)
- Tipo IV: prostatitis asintomática (el proceso inflamatorio está determinado por la histología)
El tercer tipo de prostatitis se asocia con el síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) y se divide en SDPC inflamatorio y SDPC no inflamatorio.
Este tipo de prostatitis no se acompaña de una infección bacteriana del páncreas. El diagnóstico se basa en el estudio de la secreción del páncreas, la clínica y los resultados del cultivo bacteriano.
Como regla general, incluso en ausencia de un componente bacteriano de la prostatitis, inicialmente se realiza una terapia antibacteriana empírica (fluoroquinolonas o sulfonamidas).
Con el cuarto tipo de prostatitis, los pacientes no tienen quejas. Este tipo de prostatitis se diagnostica accidentalmente, durante una biopsia de próstata para excluir otra posible patología (cáncer de próstata).
El cuarto tipo de prostatitis se establece sobre la base de una biopsia, un examen de una pieza quirúrgica o un análisis de semen que no se debe a las quejas del paciente sobre síntomas específicos de la prostatitis. La prostatitis asintomática no requiere tratamiento.
La prostatitis suele ir acompañada de niveles elevados de PSA (antígeno prostático específico). Con un PSA elevado prolongado durante la terapia con antibióticos, se recomienda al paciente que se someta a biopsias periódicas del páncreas.
Prostatitis bacteriana crónica (ERC)
La prostatitis bacteriana crónica es causada por una infección bacteriana de la glándula prostática (PG). La ERC causa un cuadro clínico característico, en el que pasa a primer plano la inflamación recurrente de los órganos del sistema urinario (la mayoría de las veces, la exacerbación de la inflamación es causada por el mismo microorganismo).
La ERC a menudo se confunde con la prostatitis no bacteriana, el síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) y la prostatodinia.
Por definición, la ERC se asocia con un crecimiento excesivo de microorganismos patógenos en un cultivo de secreciones prostáticas, semen o una porción de orina obtenida después del masaje prostático. Como regla general, la microscopía de las secreciones pancreáticas revela 10 o más leucocitos y macrófagos en un campo de visión.
El complejo de síntomas de la prostatitis es muy común. Aproximadamente la mitad de los hombres desarrollan durante su vida un cuadro clínico similar al de la prostatitis.
Este conjunto de síntomas supone el 8% de todas las visitas al urólogo. Los pacientes con síntomas de prostatitis tienen más probabilidades de buscar asesoramiento especializado que los pacientes con hiperplasia pancreática o cáncer de páncreas.
A menudo, los síntomas de la prostatitis no están asociados con una infección bacteriana crónica de la glándula. A pesar de este hecho, tradicionalmente a los pacientes con síntomas de prostatitis se les prescribe terapia antibacteriana (el 50% de los pacientes con síntomas de prostatitis reciben terapia con antibióticos, sólo en el 5-10% de los hombres estos síntomas son causados por una infección bacteriana y el tratamiento va acompañado de una cura para el paciente).
En la mayoría de los casos, la terapia con antibióticos conduce a una dinámica positiva de la enfermedad debido al efecto placebo o al efecto antiinflamatorio del antibiótico.
Un factor que complica el diagnóstico de prostatitis son los microorganismos "quisquillosos" (clamidia, micoplasma, ureaplasma), que pueden causar ERC, pero no crecen bien en medios nutritivos.
En este caso, la situación puede interpretarse erróneamente como prostatitis no bacteriana. Un examen más detallado del paciente utilizando tecnologías de detección de ácido nucleico bacteriano indica una asociación más frecuente de los síntomas de prostatitis con una infección bacteriana.
Actualmente se están realizando investigaciones sobre la posible relación entre la prostatitis y el cáncer de páncreas. La teoría es que los fármacos antiinflamatorios que reducen la actividad de la enzima ciclooxigenasa pueden reducir la incidencia del cáncer de páncreas.
Etiología
El páncreas, por su configuración anatómica, puede servir como foco de infecciones recurrentes. La parte periférica de la glándula está formada por un sistema de conductos comunicantes con escasa capacidad de drenaje, lo que puede provocar un estancamiento de la secreción de la glándula.
Con la edad, el páncreas aumenta, se desarrollan síntomas de obstrucción del sistema urinario y reflujo de orina hacia los conductos de la glándula.
El reflujo de orina también es posible con el desarrollo de estenosis uretral. El reflujo de orina, incluso estéril (que no contiene bacterias), puede provocar irritación química e iniciar la fibrosis tubular y la formación de cálculos en los conductos pancreáticos, lo que posteriormente conduce a la obstrucción intraductal y al estancamiento de las secreciones pancreáticas.
Cuando se produce un estancamiento, la flora bacteriana puede unirse a la secreción, lo que lleva a la formación de un foco crónico de infección con exacerbaciones periódicas.
La infección del páncreas puede desarrollarse como resultado de una infección ascendente en el contexto de uretritis o cuando la orina infectada ingresa a los conductos de la glándula.
La infección en la glándula puede persistir durante mucho tiempo debido a la mala acumulación de fármacos antibacterianos en sus tejidos. No existen mecanismos activos para la transferencia de fármacos antibacterianos a las células pancreáticas; la concentración del fármaco en la célula depende de su difusión pasiva a través de la membrana.
Los agentes causantes más comunes de la ERC:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Especies de proteo
- Especies de estafilococos
- Especies de enterococos
- Especies de trichomonas
- Especies de cándida
- clamidia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- micoplasma hominis
Otro factor que reduce el efecto de los fármacos antibacterianos es la acidez de la secreción prostática (pH = 6,4), que es significativamente menor que la acidez del plasma (pH del plasma = 7,4) y reduce la difusión de antibióticos con alta acidez en la secreción prostática.
La infección por Escherichia coli (E. coli) en la ERC ocurre en 8 de cada 10 pacientes. Otros patógenos son mucho menos comunes. El papel de la flora grampositiva (Staphylococcus epidermidis y S. saprophyticus) en el desarrollo de la ERC es controvertido.
Estos microorganismos suelen habitar en la uretra anterior y pueden “contaminar” el material en el momento de su obtención, llevando a conclusiones falsas. Por lo tanto, el tratamiento se prescribe a los pacientes basándose en el segundo cultivo bacteriano del material.
Transmisión de infección
En la mayoría de los casos, no es posible determinar la fuente exacta de infección del páncreas. La infección uretral ascendente es un origen conocido debido a la frecuente asociación de prostatitis con flora gonocócica en la uretra (uretritis gonocócica).
Entre las vías de transmisión de infección más comunes se encuentran:
- Infección ascendente desde la uretra.
- Reflujo de orina que contiene microorganismos patógenos hacia los conductos pancreáticos.
- Migración de bacterias desde el recto o su diseminación linfógena.
- Introducción hematógena de bacterias.
Epidemiología
Según las estadísticas, hasta el 25% de los pacientes urológicos padecen síntomas asociados a la prostatitis.
Aproximadamente 5 de cada 10 pacientes desarrollarán síntomas similares a los de la inflamación pancreática durante su vida. Menos del 5-10% de los hombres con síntomas de inflamación pancreática padecen prostatitis bacteriana.
Los síntomas de la prostatitis se desarrollan con mayor frecuencia en el grupo de edad de 36 a 50 años. La prostatitis es el problema urológico más frecuente en pacientes menores de 50 años y la 3ª patología urológica más frecuente en pacientes mayores de 50 años. La frecuencia de los síntomas de prostatitis es del 10% en el grupo de edad de hombres de 20 a 74 años.
Pronóstico de la ERC
La tasa de curación cuando se trata con un medicamento del grupo de las sulfonamidas es del 30-40%, con fluoroquinolonas, del 60-90%.
Morbilidad
La inflamación del páncreas afecta significativamente la calidad de vida del paciente (la calidad de vida se reduce al nivel de un paciente con enfermedad coronaria o un paciente con enfermedad de Crohn).
Los estudios muestran que la prostatitis provoca cambios en el estado mental comparables al nivel de cambios mentales en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca crónica.
Los estudios retrospectivos indican una relación entre la gravedad de la ERC y la incidencia de disfunciones en la esfera sexual en los hombres (disfunción eréctil, duración de las relaciones sexuales, eyaculación precoz). La naturaleza exacta de la asociación de estas enfermedades (causa psicógena o somática) aún no está clara.
En un estudio, los científicos compararon el curso de la ERC durante la infección por C. trachomatis y durante la infección con la flora uropatógena más común.
En el grupo infectado con C. trachomatis se observó una menor calidad de vida de los pacientes; Los pacientes se quejaron con mayor frecuencia de eyaculación precoz durante las relaciones sexuales.
En un estudio de 110 hombres infértiles con ERC, 78 obtuvieron buenos resultados cuando se les recetó un medicamento del grupo de las fluoroquinolonas: la motilidad de los espermatozoides aumentó significativamente, disminuyó la cantidad de leucocitos en el líquido seminal, disminuyó la viscosidad del líquido seminal y disminuyó el contenido de radicales libres, IL-6 y TNF-alfa.
En un grupo de control de 37 hombres sanos, ninguno de los indicadores enumerados cambió cuando se le recetó un medicamento de fluoroquinolona. En el grupo de pacientes con mala respuesta a los antibióticos, estos indicadores empeoraron.
Cuadro clínico
Los pacientes con ERC suelen acudir al médico con una lista de quejas subjetivas. Sólo una pequeña parte de las quejas descritas durante la entrevista con el paciente son específicas de la inflamación del páncreas y permiten al médico limitar la búsqueda de patología.
Los pacientes se quejan de dolor, que se puede observar en el perineo, la cabeza del pene, los testículos, el recto, la parte inferior del abdomen y la espalda.
Los períodos de exacerbación de la infección en el páncreas se alternan con períodos de enfermedad asintomática.
Los pacientes pueden desarrollar síntomas de obstrucción o irritación del tracto urinario: aumento de la frecuencia de la micción, micción en pequeñas porciones, disminución de la presión del chorro, nicturia (aumento de la micción por la noche), incontinencia urinaria.
A menudo, los pacientes con ERC se quejan de secreción de la uretra (puede ser incolora o lechosa), dolor durante la eyaculación, sangre en la eyaculación y alteración de la función eréctil del pene.
Si se sospecha ERC, el urólogo realiza un diagnóstico diferencial con otra patología común de la siguiente lista:
- Prostatitis aguda. Acompañado de un cuadro clínico más pronunciado, intoxicación grave y síntomas pancreáticos graves. Si no se trata a tiempo o con un régimen incorrecto de terapia antibacteriana, puede convertirse en una infección crónica del páncreas y complicarse con un absceso de la glándula.
- Piedras en la próstata.
- Obstrucción del tracto urinario como resultado de hiperplasia pancreática benigna, estenosis uretral, disfunción del cuello de la vejiga. Acompañado de síntomas de flujo lento. No se acompañan de intoxicación, aumento de bacterias en las secreciones pancreáticas ni en la tercera porción de orina.
- Mialgia de tensión del suelo pélvico.
- Cistitis. La inflamación de la vejiga se acompaña de un aumento de la necesidad de orinar, el paciente orina en pequeñas porciones, intoxicación y dolor en la parte inferior del abdomen.
- Absceso del páncreas. El absceso pancreático es una complicación poco común de la prostatitis aguda. Acompañado de intoxicación severa y dolor intenso en el perineo. En algunos casos, un absceso pancreático se puede palpar a través del recto (definido como un área de reblandecimiento del tejido pancreático), mediante ecografía transrectal, tomografía computarizada de los órganos pélvicos.
- Uretritis. La uretritis se acompaña de intoxicación leve, dolor al inicio de la micción y secreción de la uretra. En el diagnóstico de uretritis, se utiliza el raspado de la superficie de la uretra, seguido de microscopía y análisis de ácidos nucleicos.
- Prostatitis tuberculosa.
Diagnóstico
Para un diagnóstico preciso de ERC, es necesario realizar microscopía de secreciones pancreáticas, cultivo bacteriano de una muestra de orina después del masaje de la glándula y cultivo bacteriano de esperma.
El espectro de la flora en la ERC es similar al de los agentes causantes de la inflamación aguda del páncreas. La mayoría de los casos de ERC están asociados con un solo patógeno, pero no es infrecuente una combinación de varias bacterias como fuente de prostatitis.
Al examinar la orina, es importante comparar el contenido/concentración de bacterias en tres porciones (la ERC se caracteriza por una mayor concentración de microbios en la tercera porción, al final de la micción, en comparación con la orina al principio y en medio de la micción).
La detección de más de 10 leucocitos en el campo de visión durante la microscopía del material indica la presencia de un síndrome inflamatorio pronunciado.
Examen microscópico
Muy a menudo, la ERC se establece sobre la base de la microscopía de las secreciones pancreáticas y la orina después del masaje transrectal del páncreas. Si el paciente presenta síntomas de infección urogenital aguda o fiebre en el momento del examen, el médico debe abstenerse de realizar un examen transrectal y masaje prostático.
En esta situación, existe la posibilidad de que el paciente tenga prostatitis aguda y aumenta la posibilidad de desarrollar sepsis debido al masaje prostático.
La ERC se caracteriza por un mayor contenido de leucocitos en el biomaterial bajo microscopía y resultados positivos del cultivo bacteriano del biomaterial.
Cultivo bacteriano de secreción prostática.
La realización de este estudio facilita el diagnóstico de la ERC. Para el estudio se utiliza una porción de orina después del masaje transrectal del páncreas.
El material resultante se utiliza para cultivo bacteriano para determinar la resistencia bacteriana a los antibióticos.
El masaje de próstata se realiza hasta obtener una secreción blanca de la uretra; todo el procedimiento puede durar aproximadamente un minuto. Antes de realizar el estudio, es necesario informar al paciente sobre la metodología de la investigación y sus objetivos.
A veces, como resultado del masaje del páncreas, se libera de la uretra orina mezclada con excrementos blancos; en este caso, el líquido resultante se somete a cultivo bacteriano. En presencia de infección en el páncreas, la acidez de la secreción cambia de pH 6,5 a pH 8,0.
Antígeno prostático específico (PSA)
No se recomienda la prueba de PSA de rutina para la prostatitis. La mayoría de los pacientes con ERC comprobada experimentan un marcado aumento del PSA.
El aumento de PSA en la prostatitis no se asocia con un mayor riesgo de cáncer de páncreas. Según un aumento del PSA, es imposible distinguir entre cáncer de páncreas e inflamación; se requiere un examen adicional (TRUS, biopsia pancreática).
En pacientes con ERC y niveles elevados de PSA, es necesario volver a analizar este marcador entre 6 y 8 semanas después de finalizar el tratamiento de la prostatitis.
El nivel del marcador debería volver a los valores normales cuando se cure la prostatitis. Si los resultados elevados de la prueba de PSA persisten durante mucho tiempo, es necesaria una biopsia de páncreas para excluir otras posibles patologías.
Muestra de tres vasos
Este método ha sido históricamente el estándar para diagnosticar la ERC. La técnica se describió originalmente en 1968. Actualmente, los médicos recurren cada vez más a este estudio.
En lugar de probar tres vasos, los médicos realizan un estudio de cultivos de microorganismos en la orina antes y después del masaje transrectal del páncreas.
Este método es de mayor valor cuando la orina en la vejiga es estéril. Si hay microorganismos presentes en la vejiga, al paciente se le prescribe un agente antimicrobiano del grupo de los nitrofuranos, que provoca la esterilidad de la orina en la vejiga y permite la investigación.
Técnica de prueba:
- La primera porción de orina es de 5 a 10 ml, se recoge en un vaso aparte y contiene microorganismos de la uretra.
- Después de recoger la primera porción, el paciente orina en el inodoro; Después de que hayan pasado 150-200 ml de orina, se recogen otros 10-15 ml de orina (la segunda porción en un vaso aparte). La segunda porción contiene microorganismos de la vejiga.
- La tercera porción es una mezcla de secreción pancreática y orina, que se obtiene después del masaje pancreático y es de unos 5-10 ml, que se recogen en un vaso aparte. La tercera porción se envía para cultivo bacteriano.
Ultrasonografía transrectal
Este estudio es informativo sólo en presencia de un absceso pancreático. El absceso pancreático es una patología poco común que se acompaña de una intoxicación grave.
Si no es posible la ETR y se sospecha un absceso pancreático, se puede realizar una tomografía computarizada. TRUS se puede utilizar para detectar cálculos pancreáticos.
En algunos pacientes con exacerbaciones frecuentes de la ERC, los cálculos pancreáticos pueden ser un desencadenante importante de ataques recurrentes.
El uso de TRUS no permite establecer un diagnóstico de ERC, aunque la presencia de inclusiones hipoecoicas y calcificaciones en el estroma de la glándula puede indicar la presencia de infección e inflamación crónica y obligar al médico a examinar adicionalmente al paciente.
biopsia pancreática
El estudio más informativo es una biopsia pancreática. Sin embargo, este procedimiento rara vez se realiza en la ERC, ya que la microscopía y el cultivo bacteriano del biomaterial son suficientes para un diagnóstico preciso.
El examen de la muestra de biopsia obtenida al microscopio permite identificar la infiltración focal del estroma pancreático con células inflamatorias.
La biopsia se puede utilizar para el cultivo bacteriano y para determinar la sensibilidad de la flora a determinados fármacos antibacterianos.
Las contraindicaciones para realizar una biopsia son intoxicación grave del paciente, fiebre alta, síntomas de inflamación aguda en el páncreas (la realización de una biopsia en estas condiciones puede provocar la propagación de bacterias por todo el cuerpo del paciente y el desarrollo de sepsis bacteriana).
La prostatitis tipo IV se establece únicamente sobre la base de una biopsia pancreática. Esta categoría de prostatitis se caracteriza por una inflamación asintomática en el estroma de la glándula y un aumento del PSA. Un nivel de PSA persistentemente elevado puede requerir una biopsia pancreática para descartar cáncer de páncreas.
Uretrografía retrógrada
La uretrografía retrógrada se utiliza en el diagnóstico diferencial de la ERC y la estenosis uretral. Para realizar este estudio, se inyecta un agente de contraste radiopaco en la uretra y se toma una radiografía. Si hay estenosis uretral, la imagen muestra un estrechamiento de la tira de contraste en un área limitada.
Prostatitis crónica no bacteriana (CNP)
El CNP es una enfermedad acompañada de inflamación crónica del páncreas, síntomas de prostatitis y resultados negativos del cultivo bacteriano de biomaterial en medios nutritivos.
El CNP pertenece a la prostatitis tipo III según la clasificación moderna y se divide en IIIA (síndrome inflamatorio de dolor pélvico crónico, SDPC) y IIIB (SDPC no inflamatorio).
Tradicionalmente, los fármacos antibacterianos se utilizan en el tratamiento del CNP; el curso del tratamiento es de 30 a 40 días. Según los estudios modernos, es preferible utilizar una terapia antibacteriana de corta duración (2 semanas) entre los pacientes del grupo IIIA, mientras que entre los urólogos del grupo IIIB los urólogos intentan evitar el uso de antibióticos.
Epidemiología
El CNP puede desarrollarse en hombres de cualquier grupo de edad.
- La mayoría de las veces, el CNP se desarrolla entre los 35 y los 45 años.
- El CNP es igualmente común entre diferentes grupos étnicos.
Factores de riesgo para el CNP:
- Las lesiones (traumatismos, cirugía, manipulación intrauretral) pueden provocar el desarrollo de inflamación en el tejido de la glándula.
- Episodios previos de inflamación del páncreas.
- Estrés.
- Hipotermia general, hipotermia del perineo al estar sentado durante mucho tiempo sobre superficies frías.
- Alteraciones en el estado psicoemocional.
Aún no se ha establecido la causa exacta del CNP. Los científicos sugieren que la posible etiología del CNP radica en una combinación de varios factores: las características psicoemocionales del paciente, trastornos inmunológicos, trastornos hormonales y neurológicos. La combinación de estos factores conduce al desarrollo de síntomas de prostatitis.
El cuadro clínico del CNP es muy diverso y puede no diferir del cuadro clínico de la ERC.
Diagnóstico
El diagnóstico de CNP se establece en base a los síntomas, el examen físico del paciente realizado por un urólogo, el estudio de la historia clínica y pruebas de laboratorio adicionales.
En el diagnóstico del CNP se utiliza lo siguiente:
- Tacto rectal digital: la superficie posterior del páncreas se examina transrectalmente. A la palpación, el páncreas puede resultar notablemente doloroso, firme y algo agrandado.
- Un análisis de orina general revela un aumento de leucocitos.
- El cultivo bacteriano de orina y secreciones pancreáticas no da lugar al crecimiento de microorganismos.
- La siembra bacteriana de esperma no permite el crecimiento de microorganismos.
Prevención de enfermedades
- Aumentar el volumen de frutas y verduras en la dieta diaria (contienen una gran cantidad de antioxidantes y ayudan a reducir la inflamación en los órganos internos).
- Reducir los productos de trigo en la dieta.
- Tomar probióticos durante la terapia antibacteriana.
- Aumento del consumo de ácidos grasos poliinsaturados.
- Aumento de proteína vegetal en la dieta y disminución de proteína animal.
- Beber té verde. El té verde contiene catequinas, que son buenos antioxidantes. Las catequinas tienen una pronunciada actividad antiinflamatoria.
- Beber su ingesta diaria de agua. Una hidratación suficiente del cuerpo ayuda a prevenir infecciones del tracto urinario y, como resultado, la prostatitis.
- Mantener la forma física y el peso corporal normal.
- Evitar situaciones estresantes.
- Mantener la higiene personal.
- Uso de métodos anticonceptivos de barrera.
- Evitando lesiones en la zona perineal. Andar en bicicleta o andar en bicicleta puede dañar el páncreas y contribuir al desarrollo de inflamación en el mismo.
- Beba jugo de arándano, jugo, decocción de arándano rojo. Estos jugos y decocciones tienen un efecto uroseptico pronunciado y pueden prevenir el desarrollo de inflamación en los órganos del sistema genitourinario.
- Limitar o negarse a beber alcohol.
- Evitando el uso de especias. Las especias pueden agravar los síntomas de la prostatitis.
- Reducir el consumo de cafeína. La cafeína provoca irritación del páncreas y empeoramiento de la prostatitis.